Logosegg.gif (5911 bytes)

lasociazul.gif (4388 bytes)

area4verde.gif (6170 bytes)

area.gif (6328 bytes)

Formación continuada

CASO CLÍNICO-ASISTENCIAL
TOMADO DEL EXAMEN PARA OBTENER
EL DIPLOMA EN MEDICINA GERIÁTRICA DE 2000

 


EL CASO

Paciente varón de 83 años de edad.

Antecedentes: Fractura de rodilla izquierda hace 50 años. ACV hace 17, al parecer sin secuelas. Hipertensión arterial de larga evolución y cardiopatía con episodios de insuficiencia cardiaca. Hernia de hiato y dudoso ulcus gástrico. Diverticulosis. Disminución de audición. Fumador de un paquete diario hasta hace 25 años.

Seguía tratamiento con citicolina, digital, un diurético, antiácidos y benzodiacepinas.

Independiente para las AVD, básicas e instrumentales.

Vive habitualmente en su domicilio, con su esposa, que es dependiente para algunas actividades complejas por Parkinson. Tiene dos hijos con los que mantiene buenas relaciones. No refiere problemas económicos. Casa en buenas condiciones, con ascensor.

Pregunta 1. COMENTARIOS A SU SITUACIÓN BASAL.

A principios del mes de abril el paciente refiere encontrarse mal, con decaimiento y malestar general, no fiebre ni otros síntomas definidos, salvo molestias epigástricas que son atribuidas a su hernia hiatal. A los pocos días el dolor se hace más intenso, extendiéndose a HD, motivo por el que es derivado a urgencias del hospital donde se diagnostica colecistitis aguda, instaurándose tratamiento conservador (7 de abril). La evolución no es buena, elevándose las enzimas hepáticas e instaurándose un cuadro de sepsis, motivo por el que se decide realizar cirugía (14 de abril). En la intervención se encuentra mesocolon e induración de la cabeza pancreática. Se realiza colecistectomía más coledocotomía. El estudio histológico demuestra colecistitis crónica.

Durante el postoperatorio inmediato persiste el cuadro de septicemia con grave deterioro nutricional del paciente y descompensación de su insuficiencia cardiaca, necesitando tratamiento antibiótico prolongado y nutrición parenteral. Sufre también un TEP masivo bilateral, con insuficiencia respiratoria, que requiere anticoagulación, oxigenoterapia y fisioterapia más ventiloterapia respiratoria. Aparecen UPP en ambos talones. La evolución del paciente es lenta pero satisfactoria, recomendándose continuar la convalecencia en una unidad de media estancia.

Al alta (13 de mayo) se indica tratamiento con oxigenoterapia, dicumarínicos, digital, diuréticos, potasio y broncodilatadores.

Pregunta 2. COMENTARIOS AL EPISODIO AGUDO.

Al ingreso en media estancia el paciente impresiona de enfermedad, está consciente y orientado, delgado, pálido y disneico. Puede caminar algunos pasos con ayuda, mantiene bipedestación insegura. TA 140/65, pulso 80 lpm. Hay disminución del murmullo vesicular, más acusada en hemitórax izquierdo, algún roncus aislado y escasos estertores en base izquierda. El abdomen es blando y depresible con ruidos hidroáreos normales. Hay cicatriz supraumbilical de buen aspecto salvo en una zona donde se aprecia discreta secreción serosa en una zona de sutura no cicatrizada. Úlceras de grado tres en ambos talones.

Barthel 60%, MMS 34.

Pregunta 3. ELABORE UN PLAN DE CUIDADOS.

Al ingreso en la unidad de convalecencia se solicitan pruebas complementarias.

A los dos días del ingreso se realiza RX de tórax que evidencia neumotórax derecho, derivándose de nuevo a la unidad de agudos donde permanece ingresado durante una semana y se le practica drenaje pleural. Su insuficiencia respiratoria mejora retirándose la oxigenoterapia.

Al reingreso en la media estancia se realiza analítica que pone de manifiesto una albúmina de 3.18, e infección urinaria. El ECG muestra descenso del ST. Tº de protombina 27%.

Pregunta 4. COMENTARIOS, PRONÓSTICO Y RECOMENDACIONES FINALES.

  1. COMENTARIOS A SU SITUACIÓN BASAL. (10 puntos)

 

2. COMENTARIOS AL EPISODIO AGUDO. (15 puntos)

  • por el propio cuadro de colecistitis

  • Tipo
  • Enfermedad grave aguda
  • Sepsis
  • Ayuno en el perioperatorio
  • Antecedentes
  • Sueroterapia
  • Cirugía abdominal
  • ICC
  • Encamamiento
  • Encamamiento
  • Desnutrición

 

3. PLAN DE CUIDADOS. (15 puntos)

Hace un plan de cuidados integral con referencias a los diversos tipos

  • Vigilancia y control de ingesta
  • Dieta hiperproteica/suplementos
  • UPP
  • Herida quirúrgica
  • Anticoagulación: control del Tº protrombina
  • Digoxina, furosemida, potasio: vigilar niveles, ECG, iones

 

4. COMENTARIOS, PRONÓSTICO Y RECOMENDACIONES FINALES. (10 puntos)