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Formación continuada

CASO CLÍNICO-ASISTENCIAL
TOMADO DEL EXAMEN PARA OBTENER
EL DIPLOMA EN MEDICINA GERIÁTRICA DE 1999

 


EL CASO

D.A.P. es una mujer de 71 años que es traída a la consulta de Geriatría por una de sus hijas por un cuadro de deterioro general, confusión, síncopes y un síndrome depresivo.

Hacía cuatro años se le había realizado una colectomía izquierda por pólipo neoplásico y tres meses antes de la consulta se había encontrado una nueva lesión neoplásica rectal, por lo que se realizó en otro hospital una pancolectomía con resección de un largo segmento de íleon distal. Esta última cirugía se vió complicada por una dehiscencia de la sutura ileorectal y una peritonitis fecaloidea, causando un ingreso hospitalario muy prolongado y tormentoso. Había sido dada de alta dos días antes del otro hospital.

Antecedentes personales:

1. Hipertensión arterial diagnosticada 20 años antes. En los últimos controles presentaba una TAS de 130-150 y una TAD de 70-90

2. Cardiopatía isquémica (angina hemodinámica)

3. Poliartrosis que controlaba sintomáticamente con analgésicos

4. Síndrome vertiginoso

5. Síndrome varicoso en miembros inferiores

6. Antecedentes quirúrgicos: apendicectomía, colecistectomía, colectomía izquierda por pólipo neoplásico hace 4 años

Tratamiento al alta del otro hospital:

Situación funcional previa: (un año antes de la valoración)

Era independiente para todas las AVD básicas. Salía a la calle sin ninguna limitación, hacía la compra y se ocupaba de los quehaceres de la casa. Minimental: 32/35 (nivel de estudiosprimarios). GDS: 4/15. Social: Vivía con su esposo en su casa del pueblo en el que mantenía muy buenas relaciones con el vecindario.

 

En la primera valoración se ponen de manifiesto los siguientes hallazgos:

Funcional:

Encamada desde hacía 3 meses. Requería ayuda para todas las AVD básicas. No es capaz de cambiarse ella misma las bolsas de colostomía. Confusión fluctuante con Minimental: 4/35. GDS: 10/15

Historia clínica:

Desde hace un mes aproximadamente la paciente presentaba cuadros de pérdida de conocimiento de pocos segundos de duración con movimientos anormales de ambas manos y en alguna ocasión con relajación de esfínteres. Estos cuadros están precedidos de sensación de mareo y de movimientos oculares. Unos días antes de la consulta había presentado un cuadro de disartria y confusión, sin disfagia ni otra focalidad motora, que se había recuperado en menos de una hora. Unas horas más tarde sufrió un nuevo cuadro de disartria, acompañado en esta ocasión de pérdida de fuerza en miembros derechos. El déficit neurológico fué mejorando en los días siguientes sin quedar secuelas aparentes el mismo.

Desde el alta hospitalaria la paciente hacía una vida "cama-sillón" y la familia refería que esta decaída y apática y que tenía ratos en los que decía muchas tonterías y veía alucinaciones, alternando con otros momentos en los que era capaz de mantener una conversación coherente. A veces cometía errores en el reconocimiento de personas. Presentaba rasgos depresivos, por lo que había recibido antes tratamiento con citalopram. Se objetivaba también una conducta de creciente dependencia. Presentaba, además, severa diarrea: más de 6 deposiciones diarias abundantes líquidas y muy malolientes. Presentaba también incontinencia urinaria, pero no era posible precisar la sintomatología acompañante de la misma. Antes del último ingreso hospitalario era continente.

Exploración física:

Destacan: Desorientación temporoespacial. TA: 140/60 en decúbito y 90/-- en sedestación. Presentaba un gran defecto postquirúrgico de pared abdominal, de espesor subtotal, limpio y con tejido de granulación, en región umbilical, de 10x10 cm., cerrando por segunda intención. Ileostomía en buen estado. La exploración neurológica era normal.

Complementarios: Se realizó una analítica urgente en la que destacaron los datos siguientes:

Hemograma: 17100 Leu (N:68,1 %, Li:23,4 %;Mo:8 %); Hb: 10,9; Hto:32,4; VCM:81,3; Plaq:521000.

Bioquímica: sodio: 127; potasio: 2,43; proteínas totales:6,3; albúmina:3. Se realiza TC urgente: atrofia cortical y alguna lesión isquémica cortical de pequeño tamaño sin otros hallazgos.

 

Tras esta primera visita, se completa el estudio diagnóstico y se ponen en marcha una serie de medidas terapéuticas.

 

PREGUNTAS:

1.- Enumere y comente brevemente los problemas encontrados en esta paciente

2.- Establezca un diagnóstico diferencial del cuadro confusional

3.- Comente los cuadros sincopales y comiciales, diagnóstico y tratamiento

4.- Comente el tratamiento del paciente antes de la visita y cómo quedaría después de la misma

5.- Establezca un pronóstico rehabilitador y discuta los recursos médicos y sociales que movilizaría

 

 


LAS RESPUESTAS

NOTA: LA PUNTUACIÓN DEL CASO CLÍNICO NO SE ESTABLECE EN NINGÚN CASO EN FUNCIÓN DE SI SE LLEGA O NO AL DIAGNÓSTICO EXACTO DEL MISMO. SE DEBE VALORAR ESPECIALMENTE LA DISCUSIÓN Y LA ORIENTACIÓN GERIÁTRICA DEL ENFERMO.

En este exámen se estableció el siguiente baremo de puntuación:

Baremo para la corrección:

1.- Enumere y comente brevemente los problemas encontrados en esta paciente.
* Cuadro confusional (1)
* Hipotensión ortostática (desentrenamiento y fármacos) (1)
* Síndrome de inmovilidad (1)
* Herida abdominal (Pensar en cirugía plástica) (1)
* Ileostomía (Pensar en educar su uso) (1)
* Desnutrición. Síndrome de intestino corto y colectomía total. Pensar en suplementos nutricionales y de ac. fólico y B12 parenterales al haberse producido una resección del íleon terminal (1)
* Trastorno adaptativo. Comentar posibilidad de tratamiento farmacológico y psicoterapia de apoyo con ella y con la familia (1)
* Hipotención ortostática. Tratamiento con dieta, ajuste de medicación y reentrenamiento (1)
* Polimedicación (1)
* Incontinencia funcional (1)

2.- Establezca un diagnóstico diferencial del cuadro confusional
* Define el cuadro confusional y enumera las principales causas (5)
* Selecciona entre ellas: Trastornos hidroelectrolíticos y Polimedicación (5)

3.- Comente los cuadros sincopales y comiciales, diagnóstico y tratamiento
* Trastornos hidroelectrolíticos (4)
* Hipotensión ortostática (2)
* Déficit neurológico isquémico reversible. Doppler coritídeo (4)
 
4.- Comente el tratamiento del paciente antes de la visita y cómo quedaría después de la misma
* Comentar la utilización de hipotensores. Recomendación de no utilizar los que puedan influir en los iones: diuréticos, IECA. Ventajas de calcioantagonistas: estreñimiento (2)
* Mantenimiento de antisecretor y por qué (1)
* Fármacos para elentecer el tránsito como codeína (1)
* Antiagregantes (1)
* Suspensión del resto y por qué (2)
* Dieta (1)
* Suplementos de B12 y Fólico (1)
* Comenta antidepresivo (1)

5.- Establezca un pronóstico rehabilitador y discuta los recursos médicos y sociales que movilizaría
* Pronóstico excelente. Recuperación de todas las AVD, algunas instrumentales y camina sin apoyos (4)
* Fisioterapia para la recuperación de la marcha (2)
* Aprender cuidados de ileostomía (1)
* No necesita apoyo social si rehabilita completamente (3)