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Formación continuada

CASO CLÍNICO-ASISTENCIAL
TOMADO DEL EXAMEN PARA OBTENER
EL DIPLOMA EN MEDICINA GERIÁTRICA DE 1996

 


EL CASO

D.J.P. es una mujer de 84 años de edad que ingresa en una residencia asistida al alta de un hospital general, donde había ingresado por una colecistitis y un coma hiperosmolar.

Fue intervenida quirúrgicamente, con un postoperatorio complicado, precisando reintervención por absceso local primero y dehiscencia de suturas en otra ocasión. Presentó además como complicación una trombosis venosa profunda de miembro inferior derecho. Durante su estancia desarrolló úlceras por presión grado III en ambos talones. La estancia total en el hospital fue de cuarenta y cinco días.

Antecedentes personales:

  1. Hipertensión arterial de 10 años de evolución. Cifras al diagnóstico: 185/85. Cifras máximas evidenciadas 210/110, una semana antes de su ingreso en el hospital. Controles habituales semanales en torno a 170/95.
  2. Diabetes mellitus tipo II. Seis meses antes de su ingreso había precisado el cambio a insulina durante un episodio de infección urinaria, por un periodo de dos meses. Los controles metabólicos previos y posteriores se habían considerado satisfactorios (glucemias basases en torno a 200, tomadas con una periodicidad semanal).
  3. Incontinencia urinaria persistente de estrés, durante los últimos cuatro años. Descubierta en el hospital, al alta la enferma es portadora de sonda vesical por úlceras por presión en ambos talones.
  4. Deterioro cognitivo de dos años de evolución caracterizado por alteraciones de la memoria a corto plazo, desorientación en los alrededores de su vivienda, y en ocasiones confusiones en el manejo del dinero en pequeñas compras. Nivel cultural: sabe leer y escribir, acudió a la escuela hasta los dieciséis años. Al alta del hospital consta el diagnóstico de demencia senil avanzada.
  5. Insuficiencia cardíaca congestiva, grado II de la NYHA con angina estable a grandes esfuerzos. En proceso de diagnóstico.

 

Situación previa:

Clínica - Lo referido con anterioridad. Seguía la dieta y el tratamiento de forma adecuada. El tratamiento era:

Dieta para diabéticos de 1.500 cal., sosa, con restricción hídrica a 1,5 litros al día
Captopril: 1 comprimido de 50 mg. cada 12 horas.
Furosemida: 1 comprimido al día
Glibenclamida: 1 comprimido cada 8 horas
Suplemento de potasio: 1 comprimido cada 8 horas
Teofilina retardada: 250 mg. cada 12 horas
Digoxina : 1 comprimido cada 24 horas, descansando sábados y domingos
Salbutamol: inhalado cada 6 horas
Bromuro de ipatropio y budesonida: inhalados cada 12 horas.

Funcional - Independiente para todas las Actividades Básicas de la Vida Diaria, usa un bastón para su desplazamiento (en mano derecha), incontinencia urinaria de estrés de moderada cantidad con episodios frecuentes de pérdidas. Barthel:95 puntos. Era independiente para las Actividades Instrumentales

Mental - Lo referido anteriormente. Constaba un Pfeiffer realizado un mes antes del ingreso con 3 errores (puntuación corregida con nivel cultural).

Social - Viuda desde hace cinco años, vive sola en un primer piso sin ascensor y con tres tramos de escaleras para acceder al portal. Tiene una única hija, que vive en el piso inmediatamente superior. Su hija está casada, tiene cinco hijos, y trabaja ocho horas al día con turnos variables.

 

Tratamiento al alta hospitalaria

1 - Dieta para diabéticos de 1500 calorías, con poca sal y un máximo de 1 litro al día de líquido

2. Insulina mezcla fija 30/70: 10 unidades por la mañana y 10 unidades por la noche

3 - Captopril 50: 1 comprimido cada 12 horas.

4 - Furosemida: 1 comprimido cada 12 horas.

5 - Suplemento de potasio: 1 comprimido cada 6 horas.

6 Acenocumarol: 2 mg al día

7 - Resto del tratamiento como venía realizando la paciente previamente

 

Situación funcional al alta hospitalaria

Funcional - Dependiente para todas las actividades de la vida diaria. Portadora de sonda vesical

Mental - Pfeiffer al alta: 10 errores, su hija menciona que escuchó que su madre se había demenciado después de la tercera intervención.

Social - Pasa a una residencia.

 

PREGUNTAS:

1 - Describa el manejo que haría de la incontinencia urinaria de esta persona

2 - Describa la actitud que tomaría ante el tratamiento

3 - Describa que medidas tomaría ante las úlceras por presión

4 - Aproxime un diagnóstico a la situación mental

5 - Indique la actitud que tomaría ante el deterioro funcional evidenciado.

 

 


 

LAS RESPUESTAS

En este examen se estableció el siguiente baremo de puntuación:

 

1. Describa el manejo que haría de la incontinencia urinaria de esta persona:

    a) Retira la sonda vesical - 2 puntos

    b) Descarta que exista una infección - 1 punto

    e) Comenta el papel de la diabetes en su etiología - 1 punto

    d) Menciona otras posibles causas de la incontinencia - 1 punto

    e) Valora qué hacer con algún fármaco (diuréticos, teofilina) - 1 punto

    f) Menciona algún tratamiento farmacológico posible - 1 punto

    g) Menciona otros tipos de incontinencia que puedan coexistir - 1 punto

    h) Otras consideraciones - 2 puntos

     

    2. Describa la actitud que tomaría ante el tratamiento:

    a) Discute la adecuación de la dieta - 1 punto

    b) Discute la restricción de líquidos - 1 punto

    c) Menciona que existe polimedicación y que hay que reevaluarla - 1 punto

    d) Discute el paso de hipoglucemiantes a insulina - 1 punto

    e) Valora el uso de captopril y furosemida en HTA e ICC - 1 punto

    f) Menciona criterios para usar suplementos de potasio - 1 punto

    g) Modifica la pauta o suspende la digoxina - 1 punto

    h) Discute el uso de anticoagulantes y los hechos que lo condicionan - 1 punto

    i) Discute los problemas de usar inhaladores - 1 punto

    j) Menciona otros tratamientos a introducir - 1 punto

     

    3.Describa qué medidas tomaría ante las úlceras por presión:

        a) Demuestra conocer los grados de las UPP - 1 punto

        b) Menciona la importancia de la profilaxis de nuevas úlceras - 2 puntos

        c) Establece un esquema de curas racional - 2 puntos

        d) Menciona la importancia del estado nutricional - 1 punto

        e) Menciona o maneja otros factores de riesgo - 1 punto

        f) Discute la posibilidad de infección de la úlcera - 1 punto

        g) Otras consideraciones - 2 puntos

 

4. Aproxime un diagnóstico a la situación mental:

        a) Hace un diagnóstico diferencial de su deterioro cognitivo (mencionando como mínimo enfermedad de Alzheimer y demencia vascular) - 2 puntos

        b) Menciona que existe un cuadro confusional agudo - 2 puntos

        c) No acepta el diagnóstico de "demencia avanzada" del alta - 1 punto

        d) Menciona posibles causas de deterioro en el hospital - 1 punto

        e) Adopta medidas para mejorar el estado - 1 punto

        f) Demuestra conocer el test de Pfeiffer - 1 punto

        g) Menciona la relación del deterioro cognitivo y el nivel cultural - 1 punto

        h) Otras consideraciones - 1 punto

 

5. Indique la actitud que tomaría ante el deterioro funcional evidenciado:

        a) Menciona que no existe ninguna causa irreversible del deterioro - 1 punto

        b) Establece un objetivo de mejoría razonable (pronóstico) - 1 punto

        c) Describe alguna medida de rehabilitación a tomar - 1 punto

        d) Hace notar algún factor que pueda limitar la rehabilitación - 1 punto

        f) Menciona alternativas a la institucionalización - 2 puntos

        h) Otras consideraciones - 1 punto

 

Máxima puntuación posible - 50 puntos