Logosegg.gif (5911 bytes)

lasociazul.gif (4388 bytes)

area4verde.gif (6170 bytes)

area.gif (6328 bytes)

Formación continuada

CASO CLÍNICO-ASISTENCIAL
TOMADO DEL EXAMEN PARA OBTENER
EL DIPLOMA EN MEDICINA GERIÁTRICA DE 1997

 


EL CASO

A.F.G. es un hombre de 81 años que es traído a la consulta por una de sus hijas por dificultad progresiva para la marcha y decaimiento general.

Desde hacía aproximadamente un año su familia notaba torpeza progresiva en la marcha, especialmente en los giros, presentando caídas cada vez mas frecuentes. En el último mes había permanecido sentado en el sillón de su casa la mayoría del tiempo, y para los desplazamientos usaba un andador que le había prestado un vecino. Su médico de AP la derivó a consultas de Geriatría.

Antecedentes personales:

1. Hipertensión arterial diagnosticada 15 años antes con un control deficiente. En los últimos controles presentaba una TAS de 170-180 y una TAD de 80-90.

2. Diabetes mellitus tratada con dieta y con un antidiabético oral. En determinaciones basales realizadas al azar, presentaba glucemias capilares de 220-230 mg/dl de forma mantenida en los últimos 3 años.

3. Bronquitis crónica obstructiva con una disnea a moderados esfuerzos. Abandonó el tabaco hacía 3 años, tras la muerte de su mujer.

4. Hipertrofia prostática con escasa sintomatología obstructiva. Seguía control anual por su médico de AP que practicaba tacto rectal.

5. Cardiopatía isquémica con angina estable a grandes esfuerzos. En proceso de diagnóstico.

Había realizado una visita a su cardiólogo hacía 2 meses y estaba pendiente de realización de ergometría. Su electrocardiograma basal mostraba una fibrilación auricular con respuesta ventricular a 90 1pm y alteraciones inespecíficas de la repolarízación en cara lateral.

6. Poliartrosis que controlaba sintomáticamente con analgésicos.

Tratamiento habitual:

Dieta antidiabética sin sal.

1. Glipizida: 5 mg. al día después de la cena.
2. Nitroderm TTS 10: un parche al día de 9 a 21 horas.
3. Aspirina: 250 mg al día.
4. Salbutamol inhalado.
5. Budesonida inhalada.
6. Teofilina: 250 mg. cada 12 horas.
7. Propanolol: 40 mg. cada 8 horas.
8. Digoxina: 0,125 mg al día.
9. Paracetamol a demanda.

Situación funcional previa (tres meses antes de la valoración): Incontinencia urinaria ocasional. Necesitaba ayuda para bañarse. Salía a la calle sin ninguna limitación y cogía el transporte público. Usaba bastón (mano izquierda). Mínimental: 24/35 (nivel de estudios: primarios). GDS:

5/15.

Social: Enviudó hacía 3 años. Desde entonces vivía con sus dos hijas en turno rotatorio de 6 meses. Colaboraba con pequeñas compras diariamente. Tenia un buen contacto con sus nietos. Frecuentaba el club de jubilados de su barrio.

En la primera valoración se ponen de manifiesto los siguientes hallazgos:

Funcional: Dependiente para todas las actividades básicas de la vida diaria salvo alimentación Caminaba con ayuda de un andador. Incontinencia urinaria establecida. Minimental: 15/35. GDS:

12/15.

Historia clínica: Dificultad para la marcha de instauración progresiva acompañada de sensación de calambres en ambos pies. Caídas de repetición de frecuencia creciente en los últimos meses. Sensación de torpeza en ambas manos, aunque mas acentuado en la mano derecha con caída frecuente de objetos al suelo y gran dificultad para actividades habituales como comer o afeitarse. Dificultad para tragar y masticar en las últimas 3 semanas.

Había presentado, además, astenia intensa en los últimos 2 meses y anorexia con pérdida de 8 Kg. de peso. Se había incrementado el dolor óseo y ya no se controlaba con paracetamol.

Exploración física: Destacan AP: Crepitantes finos teleinspiratorios en ambas bases con alguna sibilancia dispersa en ambos campos. AC: Arritmico a 90 lpm con soplo sistólico I/IV sístólico en foco aórtico. Soplo mitral en meseta II/IV irradiado a axila. Abdomen: Aumento de densidad en hipogastrio mate a la percusión compatible con globo vesical. EE: Edemas maleolares bilaterales. Atrofia muscular. Tacto rectal: Próstata volumen III asimétrica con consistencia leñosa. Neurológico: Destaca: atención normal, lenguaje normal. Tetraparesia con predomínio distal y en miembros inferiores. Fuerza: 4/5 en MSI y 3/5 en MSD. 4/5 proximal en MMII y 3/5 distal. Reflejos osteotendinsos aumentados y resistencia espástica a la movilidad pasiva de los miembros. Fasciculaciones manifiestas en las cuatro extremidades. Sensibilidad normal.

Complementarios: Tras una batería de pruebas solicitadas en la primera visita, destacaron los siguientes: Hemograma: anemia microcítica hipocroma. Bioquímica: VSG: 110 mm, Creatinina 1.7, fosfatasa alcalina 810. Resto normal. Marcadores tumorales: PSÁ: 645. CEA: 5. Rx Tórax:

Signos de hipertensión pulmonar. ECG: Fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada. Ecocardiograma: Diámetro auricular 55 mm. Insuficiencia mitral con calcificación del anillo mitral. Calcificación del anillo aórtico sin estenosis. TC cráneo: Hipodensidades parcheadas compatibles con infartos múltiples subcorticales. Rx columna dorsolumbar:

Osteopenia. Cambios degenerativos. Imágenes hiperdensas compatibles con lesiones osteoblásticas en D12 y L2.

Tras esta primera visita se establece un diagnóstico de aproximación y un plan de cuidados.

PREGUNTAS:

1. Establece un diagnóstico diferencial del cuadro de alteración de la marcha indicando las pruebas complementarias necesarias para su diagnóstico.

2. Comenta el deterioro funcional (físico y cognitivo) que ha sufrido el paciente y a qué puede ser debido.

3. Comenta el tratamiento del paciente antes de la visita y cómo quedaría después de la visita y a la vista de las pruebas complementarias.

4. ¿ Cómo manejarías el cuadro prostático del paciente? Discute el diagnóstico diferencial del cuadro de incontinencia urinaria del paciente y su manejo clínico.

5. Establece un pronóstico rehabilitado y discute los recursos médicos y sociales que movilizarías.

 

 


LAS RESPUESTAS

Diagnósticos reales del paciente:

Antecedentes ya señalados: cardiopatía isquémica, bronquitis crónica, hipertensión arterial, diabetes mellitus.

NOTA: LA PUNTUACIÓN DEL CASO CLÍNICO NO SE ESTABLECE EN NINGÚN CASO EN FUNCIÓN DE SI SE LLEGA O NO AL DIAGNÓSTICO EXACTO DEL MISMO. SE DEBE VALORAR ESPECIALMENTE LA DISCUSIÓN Y LA ORIENTACIÓN GERIÁTRICA DEL ENFERMO.

En este exámen se estableció el siguiente baremo de puntuación:

Baremo para la corrección:

1. Establece un diagnóstico diferencial del cuadro de alteración de la marcha indicando las pruebas complementarias necesarias para su diagnóstico:

a) Menciona la posibilidad de afectación medular alta. 2 punto.
b) Menciona la posibilidad de un cuadro paraneoplásico. 1 punto.
c) Menciona la posbilidad de un cuadro de eslerosis lateral amiotrófica. 2 puntos.
d) Menciona la posibilidad de afectación subcortical. 1 punto.
d) Realiza TC o RNM de la columna cervical.1 punto.
e) Realiza Electromiograma para localizar la falta de fuerza. 1 punto.
f) Establece algún índice de medición de la marcha en este momento (Tinnetti, Up and GO, etc). 1 punto.
g) Otras posibilidades. 1 punto.

2. Comenta el deterioro funcional (físico y cognitivo) que ha sufrido el paciente y a qué puede ser debido:

a) Diagnóstico diferencial del deterioro cognitivo (mencionando al menos Alzheimer y demencia vascular). 1 punto.
b) Diagnóstico diferencial con un cuadro de pseudodemencia. 1 punto.
c) Adopta medidas para mejorar el estado. 1 punto.
d) Demuestra conocer los índices de valoración más comunes (Katz, Lawton, etc.). 2 puntos.
e) Demuestra conocer el minimental. 1 punto.
f) Demuestra conocer el GDS. 1 punto.
g) Relaciona el deterioro funcional con el problema prostático.1 punto.
h) Relaciona el deterioro funcional con el problema de la marcha. 2 puntos.

3. Comenta el tratamiento del paciente antes de la visita y cómo quedaría después de la visita:

a) Discute la adecuación del antidiabético oral. 2 puntos.
b) Menciona que existe polimedicación y qué evaluaría. 1 punto.
c) Discute el uso de propranolol. 2 puntos.
d) Discute el uso de anticoagulación tras ver el ecocardiograma. 2 puntos.
e) Menciona la idoneidad del tratamiento antiagregante. 1 punto.
f) Discute el uso de antidepresivos. 1 punto.
g) Hace otras consideraciones. 1 punto.

4. ¿ Cómo manejarías el cuadro prostático del paciente? Discute el cuadro de incontinencia:

a) Diagnóstico diferencial del cuadro de incontinencia (debe contener como mínimo la incontinencia por rebosamiento y la incontinencia funcional). 2 puntos.
b) Considera la opción quirúrgica como alternativa del tratamiento de la incontinencia. 1 punto.
c) Menciona las pruebas complementarias para establecer el diagnóstico de ca prostático y estadiarlo. 2 puntos.
d) Discute las posibilidades del tratamiento del ca prostático. 2 puntos.
e) Menciona la participación posible del cuadro prostático en el cuadro de deterioro funcional. 1 punto.
f) Realiza sondaje vesical en la primera consulta. 2 puntos.

5. Establece un pronóstico rehabilitador y discute los recursos médicos y sociales que movilizaría:

a) Establece correctamente un diagnóstico rehabilitador. 2 puntos.
b) Incluye la valoración mental y afectiva dentro del pronóstico rehabilitador. 1 punto.
c) Incluye la valoración social dentro del pronóstico rehabilitador. 1 punto.
d) Comenta el uso de recursos sociales para mantener al enfermo en domicilio. 2 puntos.
e) Comenta los pros y contras de manejo en Hospital de Día. 1 punto.
f) Comenta la indicación de manejo en Unidad de Media Estancia. 1 punto.
g) Menciona las unidades de cuidados paliativos. 1 punto.
h) Comenta la posibilidad de estudio ambulatorio. 1 punto.